अनुसूची – ३

(नियम १९ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

    ………………  संरक्षण क्षेत्र

        ……………….  संरक्षण कार्यालय

……………….  समिति

माछा मार्ने अनुमतिपत्र

• अनुमतिपत्र प्राप्त व्यक्तिको नाम, थर……………..
• अनुमतिपत्र प्राप्त व्यक्तिको ठेगाना …………………….
• स्थायी: ……………..
• अस्थायी: ……………………
• अनुमतिपत्र प्राप्त व्यक्तिको नागरिकता …………………..
• माछा मार्न पाइने खोला वा पोखरीको नाम वा त्यसको खण्ड वा हिस्साको विवरण: ……..
• अनुमति बहाल रहने दिन वा अवधि: …………………..
• अनुमतिपत्र वापत बुझाएको दस्तूर ……………………..

अनुमतिपत्र प्रदान गर्ने अधिकारीको

दस्तखत …………..

नाम, थर ………………

दर्जा ………………..

मिति ……………….